El termino “Divertículo”, deriva del latín divertere, que significa “ir hacia un lado”. La primera descripción de esta afección, es realizada por Cruveilhier en 1849, cuando describe una serie de pequeñas formaciones en el Sigmoides con aspecto de “peras”, que protruían a través de la pared de este órgano. Es importante hacer la distinción con los “ verdaderos divertículos”, que están compuestos por todas las capas de la pared intestinal, y que corresponden a entidades de escasa prevalencia, a diferencia de los divertículos que conforman la enfermedad a la que nos referiremos. Anatómicamente estos, son verdaderas hernias de la mucosa, que emergen a través de la capa muscular del Colon, quedando cubiertos por serosa, localizándose preferentemente entre las tenias de éste. Su presencia se limita básicamente a este órgano, predominando en el Sigmoides y siendo excepcionales en el Recto. Cuando existe inflamación de estos, se denomina al cuadro como “diverticulitis”. Como muchos pacientes no presentan esta condición de inflamación, se conoce a esta afección, en estas circunstancias como “enfermedad diverticular” (ED) o “diverticulosis del Colon” (DC).
La ubicación anatómica de los divertículos, dentro del Colon, demuestra que estos se ubican en 4 principales posiciones, siendo preferentemente entre las tenias antimesentéricas y mesentérica, pero en el 40% de los casos, los divertículos se pueden encontrar entre las tenias antimesentéricas (figura 1).
La incidencia de la ED, es difícil de precisar en la población ya que casi todos los estudios analizan grupos seleccionados de pacientes o autopsias. Según distintos autores la prevalencia de esta afección ha ido en aumento, por lo que se le ha denominado, como la “enfermedad colónica del siglo 20”. En relación con la edad de presentación de esta patología, la mayoría de las series presenta una incidencia mayor, en la población entre los 60 a 70 años de edad (7,14,1,15,16,13,25,29,32,49), sin embargo en el último tiempo, se han reportado con mayor frecuencia pacientes menores de 40 años con complicaciones derivadas de la misma. Así en la década pasada se reportaba una incidencia de este grupo etáreo del 2 al 4 %, y en la actualidad estas cifras han alcanzado valores entre el 12 y el 30% según algunas series(14). En algunos trabajos Norteamericanos se menciona que el 5 al 10% de la población, presentara DC sobre los 45 años, el 20% de la población mayor de 60 años presentara divertículos a la enema baritada y si el estudio se realiza a personas sobre los 80 años, el 70% de este grupo presentará la enfermedad (1,19,25, 14).
Parks con una serie de 521 pacientes, reporta que el sexo femenino tiene una mayor incidencia, con una relación de 3:2 por sobre el sexo masculino (32), Rodkey y Welch (9) reportan cifras similares.
Con relación a la localización geográfica, esta enfermedad es más frecuente en países occidentales. Así esta entidad es común en USA, Europa, Australia, menos común en Sudamérica y rara en Africa y los países orientales.
La localización de los divertículos en el Colon, es mayor en el Sigmoides en países como USA, Canadá, Inglaterra, Europa, Australia, Israel y Brasil. La diverticulosis del lado derecho del Colon, es casi exclusiva de los países orientales, y en Japón, China, Corea, Tailandia y Singapur, es más común que la enfermedad en el lado izquierdo. En estos casos ha sido interesante observar que la enfermedad en esta localización no presenta tantas complicaciones, como aquellas de localización Sigmoidea.
Se acepta que la ED es una condición adquirida. Painter planteó que ésta, corresponde a una enfermedad carencial, por falta de fibra en la dieta (41).
En los países industrializados, el escaso consumo de fibra en la dieta, produce fecas pequeñas y compactas, que pasan a través de un Colon, el que presenta un lumen más estrecho y mayor capacidad de segmentación, generando de este modo, aumentos significativos de presión intra luminal. En este artículo se postula que la segmentación aumentada del Colon, sería el fenómeno responsable en la patogénesis de la ED, y la dieta pobre en fibra sería la causa de la misma.
Bingham (42), estudió exhaustivamente la ingesta de fibra de la población en distintos países, obteniendo los siguientes datos: en Africa el consumo diario de fibra es de 60 a 150 gms, Europa de 15 a 25 gms, Japón 20 gms, USA 13 a 20 gms/día. Estos datos concuerdan con los antecedentes epidemiológicos de prevalencia de esta enfermedad en esas regiones.
Un estudio prospectivo de Aldoori (43), en 47.678 hombres norteamericanos, señala que la actividad física se relaciona inversamente con el riesgo de ED sintomática. En el mismo estudio se menciona, que la cafeína, tabaco y la ingesta de alcohol, no se relacionan con aumento de síntomas de la misma.
Está demostrado que la ingesta de alimentos produce un aumento de la presión intraluminal del Colon, y la emoción genera aumento de la motilidad del mismo (44).
Painter (45), estudió la actividad motora del Colon normal y encontró que en condiciones basales el Sigmoides presentaba una presión similar a la Presión atmosférica, a la que se superponen, pequeñas alzas que duraban aproximadamente 10 a 20 segundos, de menos de 10 mmHg. El Sigmoides de una persona con ED se comporta del mismo modo en reposo. Ante situaciones de estímulo, como por ejemplo con Morfina, el comportamiento cambia radicalmente, ya que en individuos normales la presión se eleva hasta los 20 mmHg, pero en Sigmoides con divertículos, estas presiones pueden alcanzar hasta valores por sobre los 90mmHg. De aquí que el uso de Morfina está absolutamente contraindicado en personas aquejadas de diverticulitis, por la posibilidad de favorecer una perforación. Por otro lado la Meperidina (petidina) es capaz de disminuir esta presión y por lo tanto, su uso sería beneficioso. En este mismo estudio, se evaluó la hipersegmentación característica de las zonas comprometidas con divertículos, comparando la actividad de ese segmento con pequeñas “vejigas” (figura 2).
Se debe recordar que la mayoría de los pacientes con ED, permanecerá asintomático durante toda su vida. Algunos pacientes se quejarán de dolor moderado en FII (fosa ilíaca izquierda), de carácter poco definido y disconfort, asociado o no a diarreas y/o deposiciones caprinas. El sangrado a través del ano es poco frecuente en pacientes con ED no complicada, por lo que la presencia de ésta en este contexto, obliga al clínico a buscar otra causa que explique este episodio.
La enema Baritada de doble contraste (EBDC), es el mejor examen para evaluar la extensión y severidad de la enfermedad. La colonoscopía es también útil, sobretodo para diferenciar ésta, del carcinoma. Respecto del diagnóstico diferencial, justamente el cáncer colorrectal, es el más importante a descartar. En ciertas circunstancias resulta muy difícil, incluso bajo visión directa en el acto quirúrgico, poder diferenciar entre una y otra. Otras entidades diferenciales a considerar, son la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis isquémica, apendicitis aguda, PIP, obstrucción intestinal, etc.
De acuerdo con lo mencionado anteriormente, resulta claro que las dietas ricas en fibra ayudarán a formar fecas más abundantes con la consecuente disminución de hipersegmentación y disminución de las presiones intraluminales del Colon, evitando el desorden fundamental que conlleva a la aparición de ED. Los estudios al respecto han señalado que cifras superiores a 20 gms. al día lograrían este efecto terapéutico. Otros estudios han demostrado que la dieta rica en fibra, previene la formación de divertículos, pero han sido incapaces en demostrar que una vez establecida ésta, sea capaz de prevenir los sucesivos ataques.
En relación con los agentes que dan volumen a las deposiciones, como el Psillium, se estima que ayudarían a mejorar el efecto de la acción de una dieta rica en fibra. Respecto de los analgésicos ya se mencionó en el punto anterior la importancia de la Morfina y la Meperidina.
El uso profiláctico de antibióticos entre las crisis de diverticulitis, ha sido utilizado por algunos clínicos, sin embargo hasta el momento, no existen claras evidencias científicas del beneficio de esta conducta, por lo que no se recomienda su uso en forma habitual.
Respecto de las indicaciones de cirugía por ED, estas pueden ser de urgencia o electivas. De acuerdo a la serie de Rodkey (9), prácticamente el 70% de estas, son por casos que requieren resolución de urgencia, lo mismo se reporta en otras series nacionales (2,13,16,11).
Si bien la mayoría de los reportes concuerdan en las indicaciones de cirugía en estas circunstancias, no existe consenso absoluto respecto de su indicación, en casos electivos.
A continuación se enumeran las principales causas que motivan la cirugía electiva en la ED, según distintos autores (5,21,18,44,49) :
1. dos o más episodios demostrados de diverticulitis.
2. un episodio en un paciente que:
a.presente evidencia radiológica o endoscópica de perforación o absceso con éxito médico inicial.
b.presente síntomas urinarios persistentes.
c.presente evidencia clínica o radiográfica de obstrucción persistente.
d.sea menor de 50 años
e.requerirá inmunosupresión crónica.
f.presente masa.
3.incapacidad de descartar carcinoma como diagnóstico primario.
*.diverticulosis asociado a dolor frecuente, persistente por mas de 2 anos en fosa ilíaca izquierda (FII), asociado a trastornos del habito intestinal.
*.persiste con dolor permanente e intenso en FII, asociado a trastornos severos del hábito intestinal.
Aquellos puntos remarcados con asteriscos, corresponden a indicaciones que manifiestan algunos autores, pero sobre las cuales no hay evidencia suficiente para aceptarlas globalmente (24,1,10). Es importante señalar que no es infrecuente la asociación de síndrome de Colon irritable con diverticulosis, por lo que el dolor en la FII, asociada a presencia de divertículos no puede considerarse como una clara indicación de cirugía, a no ser que quede absolutamente confirmado algún episodio objetivado de diverticulitis ( que debe ser recurrente) o alguna alteración significativa de la anatomía. Nuestra posición al respecto, esta de acuerdo con esta última aseveración.
Como se dijo inicialmente, los resultados de la cirugía electiva se evalúan a largo plazo, básicamente con dos parámetros, como son la recurrencia de los síntomas y la recurrencia objetivada de nuevos episodios de diverticulitis. También, se ha visto que los resultados son mejores cuando los pacientes son operados con antecedentes objetivados de complicaciones a la endocopia y/o a la radiología. Bren et al (36) reportan que el 94% de 82 pacientes tratados por ED con resección de Sigmoides mejoraron. Los pacientes con Histopatología sin inflamación, tuvieron peores resultados. En la serie de Charnock (12), solo un 28% de los pacientes presentaron alivio sintomático de su dolor abdominal cuando se operaron sin evidencia de enfermedad diverticular complicada vs el 77% de los pacientes que si se aliviaron con antecedentes claros de complicación. En la serie de Bottinelli (1), el 100% no volvió a presentar síntomas en el post operatorio alejado, destacando que solo se seleccionaron pacientes con antecedentes claros de complicaciones por ED. La serie de Uribe (16) demuestra buenos resultados en el 79% de los casos. A esto se agrega la buena selección en los pacientes electivos.
Por otro lado, existe un interesante estudio de Moreaux, que en una serie retrospectiva analiza 72 pacientes cuyas indicaciones de resección fue dolor crónico por mas de 2 años, sin otro elemento clínico que apoyase el diagnóstico de complicación. Los resultados quirúrgicos demostraron 35% de abscesos y 51% de divertículos inflamados. Respecto de la evolución a largo plazo, se reporta que el 82% tuvieron ausencia de síntomas en el post operatorio, y el 18% presenta persistencia de los síntomas. Concluyen que el dolor intenso, crónico en FII, de dos o más años de duración, debería ser una indicación de cirugía electiva, en presencia de diverticulosis (15).
El no encontrar signos inflamatorios, en todos las piezas de anatomía patológica, no impediría tener resultados adecuados en algunos pacientes. La serie de Morson (37), demuestra ausencia de signos inflamatorios en un 30%, de las piezas resecadas con el diagnostico de diverticulitis. Algunos autores postulan que esto se explica porque en ausencia de complicaciones inflamatorias, predomina la alteración funcional en el colon con diverticulosis, donde existiría un Colon con presiones intraluminales elevadas (10), es por eso que algunos clínicos plantean resección del Sigmoides en presencia de dolor abdominal en FII, asociada a diverticulosis (38,14).
Es difícil establecer la incidencia de las complicaciones de la ED. En el estudio de Rodkey, se determino que las causas de cirugía en los portadores de DC eran principalmente problemas sépticos, los que llegaban al 58%, obstrucción intestinal 11%, sangrado 8%, fístulas 10% y dolor 13% (9). En este mismo estudio se determina que la incidencia de deshicencia fue de 3,6%. La mortalidad global fue de 6,3%. Cuando la cirugía es de urgencia esta alcanza al 9,7% vs 2,4% cuando es electiva.
La historia de la cirugía en estos casos ha variado en los últimos anos. Lockard Mummery en 1938 y Smithwick en 1942, establecen la seguridad de realizar el procedimiento quirúrgico en tres tiempos (29), vale decir laparotomia con drenaje de las eventuales colecciones y colostomía derivativa en la primera instancia; resección de la pieza comprometida y anastómosis correspondiente en un segundo tiempo, y cierre de la colostomía previamente realizada en una tercera oportunidad.
Con el correr de los años se estableció la desventaja de este proceder, dado por la mayor morbilidad que acarreaba. Las primeras experiencias nacionales confirman este hecho, reportando mejores resultados con las resecciones primarias vs la cirugía en tres tiempos, las que aun así presentaban elevadas cifras de morbilidad y mortalidad (13). Respecto del tratamiento en tres etapas se establece, que si bien puede resultar adecuado en pacientes con diverticulitis asociada a fístulas, obstrucción intestinal o abscesos, en casos de diverticulitis asociada a perforación con peritonitis, las tasas de mortalidad son del orden de 20 a 50%. Por otro lado se dice que en el 16 al 54% de los casos no es posible completar las tres etapas por morbilidad intercurrente (19). Respecto a la decisión de resecar, un estudio de la Clínica Mayo determinó que la mortalidad de aquellos pacientes que tenían peritonitis generalizada era de 26%, cuando se trataban con colostomía y drenaje vs 7% cuando se resecaban (30). Otros estudios retrospectivos (32,27) y una serie prospectiva (3), muestran una mejoría en los resultados para la resección, respecto de manejo conservador. Krukovski reporta 25% de mortalidad en los tratados sin resección y 11% en los resecados, en casos de diverticulitis perforada (39).
Así entonces se ha determinado que la resección primaria del Colon es la operación más adecuada, principalmente cuando se agrega peritonitis con diverticulitis, convirtiéndose la cirugía en tres etapas en sólo un antecedente histórico. La única indicación en la actualidad para este procedimiento, sería la imposibilidad técnica de algún cirujano de poder movilizar el Colon con seguridad, siendo en estos casos más prudente, proceder con aseo y drenaje para posteriormente resecar.
En resumen, para el tratamiento de la diverticulitis aguda complicada en la urgencia, se debe proceder con resección, y en lo que difieren los distintos autores es en que alternativa se le ofrece al paciente. Las cirugías que se pueden realizar, son resección y operación de Hartmann, u otro tipo de ostomía, versus la posibilidad de anastómosis primaria, con o sin ostomía derivativa.
La operación de Hartmann aparece como una buena alternativa para la primera instancia, sin embargo la frecuencia de fístula del muñón rectal alcanza el 5% de los casos, una morbilidad global de 40% y mortalidad de aproximadamente el 20% (27,9,33). Otro problema lo constituye la reconstrucción de esta cirugía, que según distintas series presenta una morbilidad que va del 20 al 40%, con deshicencia que va desde el 0 al 20%, y mortalidad hasta de un 20% (20,21,44). En el estudio de Belmonte la tasa de deshicencia de la reversión de la operación de Hartmann fue de 16% con una mortalidad de 4% (33). Nuestra serie de reconstrucciones del tránsito post operación de Hartmann, luego de enfemedad diverticular complicada, presenta una morbilidad de 25% con 3% de mortalidad (resultados aun no publicados).
Respecto de realizar anastómosis primaria cuando es posible, tiene las ventajas de acortar la estadía hospitalaria global y evitar la reconstrucción de la operación de Hartmann. Sin embargo los resultados son dispersos: deshicencia del 0 al 33%, y mortalidad del 0 al 20% (9,19). La contraindicación para esta cirugía sería peritonitis generalizada o alteraciones hemodinámicas durante el acto quirúrgico, y por supuesto, desconocimiento técnico de las cirugía. Existe otro estudio de Belmonte en que propone en la mayoría de los pacientes la resección con anastómosis primaria con morbilidad global de 20%, 2% de fuga anastomótica y sin mortalidad (33). Existe la posibilidad de realizar una ileostomía derivativa en estos casos, que si bien no disminuiría mayormente la incidencia de deshicencia, haría su presentación más manejable.
Nosotros creemos que ambas propuestas son válidas y la decisión de una u otra pasa por las características generales y locales del paciente y de la exxperiencia del cirujano.
El sitio de hemorragia en los pacientes portadores de ED, se origina proximal al ángulo Esplénico del Colon en el 95% de los casos (44). Anatómicamente se ha determinado que el sitio del sangrado son los vasa recta, los que son sometidos a injuria crónica.
